2020.05.10

柔道整復師の施術における療養費について解説　健康保険を使うには？

柔道整復師が施術を行う場合、一定の条件を満たせば健康保険を適用できます。しかし、近年の柔整業界では、療養費に関わる問題も起きているため、きちんとした柔道整復師を目指すなら治療技術だけではなく、健康保険の知識も深めることが大切です。そこで、柔道整復師の施術における療養費や、健康保険の適用条件など解説していきます。

「療養費」と「療養の給付」の違い

柔道整復師と健康保険の関連性を学ぶ前に、まずは「療養費」と「療養の給付」の違いについて知っておくべきです。
保険証を持参して病院などの医療機関にかかる場合、費用を一部自己負担すれば、現物給付として治療を受けることができます。これが「療養の給付」という制度であり、健康保険の原則です。

一方、保険証を持参せず医療機関にかかると、療養の給付を受けることができません。そのため、費用は全額自己負担となりますが、後から所定の手続きに従って申請すれば、一部自己負担分を除いた費用が現金給付で返ってきます。これが「療養費」という制度です。
柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師・鍼灸師の施術については、一般的に療養費が適用されます。

柔道整復師の施術における療養費の仕組み

療養費は本来、窓口ですべての費用を被保険者が一旦立て替えて、後から保険者（健保組合など）に請求する「償還払い」が基本です。しかし、柔道整復師の施術における療養費の場合、被保険者である患者に代わって、柔道整復師が申請を行う「受領委任制度」が特別に認められています。

受領委任制度は患者の経済的負担、および事務的負担を減らすために設けられたものです。この制度を適用している整骨院・接骨院なら、患者は医療機関と同じように保険証を使って、一部自己負担で治療を受けることができます。
ただし、受領委任制度は柔道整復師の施術に対して、無条件に適用されるわけではありません。柔道整復師が都道府県知事および地方（支）局長とあらかじめ協定を結ぶことで、初めて本制度が適用されます。

また、外科や整形外科などで治療を受けているにも関わらず、同症状に対する柔道整復師の施術を同時に受けた場合、重複受診となるので、柔道整復師の施術には健康保険が適用されません。そのため、受領委任制度も適用されず、費用は患者の全額自己負担となります。さらに、来院した患者に月1回、療養費支給申請書へ署名してもらうことも必要となります。

柔道整復師の施術で健康保険を使うには？

健康保険は患者のみならず、柔道整復師にとっても有用なものです。しかし、近年は柔整業界の競争激化や、柔道整復師の知識不足が原因で、療養費が不正請求されるという問題が起こっています。

単なる肩こりや腰痛を捻挫と偽って申請したり、怪我をしていない部位まで施術して水増ししたりなど、不正請求のケースは様々です。また、暴力団などの反社会的勢力と共謀して、不正請求が行われていたケースもあります。

不正請求が発覚すると、柔道整復師の免許取り消しや業務停止、逮捕といった重い処分が下されます。整骨院・接骨院を開業するなら、健康保険が適用される症状をしっかり把握して、療養費を正しく請求することが大切です。

健康保険が使える症状

柔道整復師の施術において、健康保険が適用される症状は骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷（肉離れなど）に限られています。
骨折・脱臼への施術については、応急処置の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。柔道整復師は医師と違い、レントゲン撮影ができないため、視診や触診によって患部をチェックします。そのため、診断の正確性を踏まえると、どうしても限界があるのです。

一方、打撲・捻挫・挫傷への施術については、医師の同意を得る必要ありません。ただし、施術期間が3か月を超える場合、療養費支給申請書に「施術の継続が必要であることの理由書」を添付することが求められます。
また、上記の症状でも業務中や通勤中に発生した場合、通常は労災保険が適用されるため、健康保険は適用対象外となります。

健康保険が使えない症状

上記で挙げた5つの症状以外、すべて健康保険は適用されません。日常生活や仕事の疲れに起因する肩こりや腰痛、スポーツの後に起こる筋肉痛、疾患（リウマチ・神経痛・関節炎など）による痛みなどで施術を受ける場合、費用は患者の全額自己負担となります。

申請書に記載された症状や施術内容によっては、保険者から問い合わせが来る可能性もあります。申請内容に問題があったり、問い合わせに応じなかったりした場合、費用の返還を求められる可能性もあるため、注意が必要です。

正しい知識が信用に繋がる

柔道整復師として独立開業を目指しているなら、健康保険に関する正しい知識は必要不可欠です。知識が不足していると、自分が気づいていないところで不正請求を行ってしまう恐れもあります。正しい知識があれば、患者に健康保険のことを聞かれても、自信を持って明確に回答できますし、法律を守っているというアピールにもなるため、柔道整復師としての信用に繋がるのです。適切な治療を提供するためにも、健康保険の知識はしっかり学んでおきましょう。