2020.04.30

柔道整復師における不正請求とは？社会問題化する背景と改善策を徹底解説

柔道整復師が施術を行うにあたり、一定の条件を満たせば健康保険を適用できます。しかし、この制度に関して問題視されていることが、柔道整復師による療養費の不正請求です。不正請求を行うと免許取り消しや業務停止処分、場合によっては逮捕される可能性もあります。そこで、柔道整復師における不正請求の概要や背景、改善策など解説していきます。

柔道整復師における不正請求の実態とは？

厚生労働省によると、不正請求によって返納された療養費は、平成26年までの5年間でおよそ5億7,000万円にも上ります。そのため、柔道整復師による不正請求は、深刻な社会問題の一つと言えるのです。なぜ、こんな途方もない金額が不正請求されているのか、具体的な事例を交えて説明します。

症状の偽装による不正請求

柔道整復師の施術において健康保険を適用できるのは、骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷（肉離れなど）といった症状に対する治療行為のみです。日常生活に起因する慢性的な肩こり・腰痛など、それ以外の症状はすべて保険適用対象外となっています。しかし、柔道整復師の中には単なる肩こり・腰痛を捻挫などに偽装して、療養費を不正に請求しているケースがあるのです。

暴力団組員などによる療養費の搾取

暴力団などの反社会的勢力と柔道整復師が結託して、不正請求が行われたケースがあります。実際、施術所で施術していない患者を施術したように見せかけて、暴力団組員が療養費を搾取するという事件が過去に起こっているのです。また、元暴力団組員で構成された当たり屋グループと共謀して交通事故を偽造し、不正請求を行うという事件も起こっています。柔道整復師本人にその気がなくても、向こうから話を持ち掛けてくる可能性があるので、注意しなければなりません。

柔道整復師に不正請求が起こりやすい理由と背景

ほとんどの柔道整復師はルールをしっかり守って、真面目に働いています。しかし、一部の柔道整復師が起こした不正請求問題によって、業界全体に悪いイメージが広まってしまったことも事実です。なぜ、柔道整復師が療養費を不正請求しようとする事案が後を絶たないのか、その理由と背景についても説明していきます。

競争の激化

不正請求の背景には、過当競争によって経営難に陥る柔道整復師が増えているという事情があります。
平成10年には14校しかなかった柔道整復師養成施設（大学・専門学校など）ですが、国の方針転換によって平成29年時点では全国110校まで増えました。それに伴い、柔道整復師も年々増加しており、地域によっては人数が2.5倍ほど増えています。柔道整復師が増えたことで施術所の数も急増しているため、業界内の競争がますます激化しているのです。

柔道整復師の知識不足

近年、柔道整復師の資格を取得してすぐ独立開業する人が増えています。このような柔道整復師は施術経験のみならず、保険適用に関する知識も不足しがちです。そのため、本人が気づいていないところで、不正請求を行っている可能性もあります。

柔道整復師の不正請求を防ぐための対策とは？

柔道整復師の不正請求については、国も早急に改善するべき問題と捉えています。不正請求を防ぐための対策も実施・検討されているため、そちらも紹介していきます。

審査の厳格化

柔道整復師による不正請求の増加を受けて、厚生労働省は療養費に関する審査を厳格化すると発表しました。不正請求の疑いが強い施術所に対しては、カルテや領収書といった資料の提示が求められます。その上で「柔道整復療養費審査委員会」が厳しくチェックを行い、場合によっては請求者に説明を求めるとのことです。さらに、療養費支給申請の様式を統一するなど、地方厚生局による監督や個別指導も迅速化が行われます。

また、平成30年4月から健康保険の受領委任ができる「施術管理者」に向けて、座学や1年間の実務経験といった研修制度が導入されます。この研修を受講しない限り、受領委任契約も締結できません。

人材の質を向上させる新カリキュラムの導入

知識不足による不正請求を防ぐため、柔道整復師養成施設にも新たなカリキュラムが導入されます。職業倫理、および保険の仕組みなどを学ぶ社会保障制度の授業が1単位（15時間）ずつ追加されるため、修了の必要単位数も85単位から99単位に引き上げられるとのことです。柔道整復師の養成段階から十分な知識をレクチャーし、人材の質を向上させることで、不正請求防止に繋がると期待されています。

患者本人が請求・施術内容を確認する仕組みづくり

不正請求に関わる原因の一つとして、患者が柔道整復師や受付スタッフに依頼されて、施術前に白紙の療養費支給申請書へサインしている「白紙委任」があります。この問題によって、療養費の架空請求や水増し請求が増加しており、国の医療費を圧迫しているのです。そのため、施術を受ける患者本人が請求・施術内容を確認するなど、白紙委任を防ぐ仕組みづくりも進められています。

自分で対策に取り組むことも大切

不正請求を防ぐためには、柔道整復師自身が対策に取り組むことも大切です。健康保険の適用条件をしっかり把握することはもちろん、それを患者さんにも説明できることが求められます。また、反社会的勢力によるトラブルを未然に防ぎたいなら、暴力団排除ステッカー・ポスターを出入口などに貼ったり、ホームページに暴力団排除の宣言を載せたりして、明確に意思表示しておきましょう。このような毅然とした対応は、他の患者さんの安心にも繋がるはずです。