柔道整復師の施術で健康保険適用の可否はどこで決まる?

柔道整復師の施術を受けられる接骨院・整骨院は、病院や診療所のような保険医療機関に該当しません。しかし、柔道整復師法や厚生労働省通知によると、柔道整復師の施術でも一定の条件を満たせば、健康保険を適用できると定められています。そこで、健康保険が適用されるケース、適用されないケースに分けて具体的に解説していきます。

柔道整復師の施術で健康保険が適用されるケース

健康保険の適用条件は法律などで細かく定められているため、実際に適用されるケースもかなり限定的です。健康保険適用時の療養費については、患者が全額支払った後に自身で請求を行う「償還払い」を原則としていますが、柔道整復師の施術のみ例外的に「受領委任払い」が認められています。これは病院や診療所と同じように、窓口での患者の支払いが一部自己負担分で済む制度です。

なお、受領委任払いを利用する場合、あらかじめ柔道整復師は地方(支)局長、および都道府県知事と協定を結んでおく必要があります。保険請求を患者に代わって柔道整復師が行うことになるため、患者は施術を受ける際、必要書類にサインしなければなりません。

接骨院や整骨院で骨折・脱臼・打撲および捻挫の施術を受けた場合

接骨院や整骨院において、骨折(不全骨折を含む)・脱臼・打撲・捻挫(肉離れを含む)の治療として柔道整復師の施術を受けた場合、健康保険が適用されます。ただし、骨折と脱臼については緊急時の応急処置を除き、あらかじめ医師の同意を得なければなりません。応急処置後に施術を受ける場合も、医師の同意が求められます。また、打撲と捻挫については、施術期間が3か月を超える場合、療養費支給申請書に「施術(治療)の継続が必要であることの理由書」の添付が必要です。

骨・関節・筋肉の怪我や痛みで、その原因がはっきりしている場合

骨・関節・筋肉を痛めた時、それが「原因が急性・亜急性(急性に準ずる)の外傷性の負傷」に当てはまるなら、健康保険を適用して施術を受けることができます。わかりやすく言い換えると、日常生活やスポーツの最中に転倒して身体を打ったり、外を歩いている時に足首を捻ったりするなどして、急に痛みが出てきたというケースです。

具体例を紹介すると、首を寝違える、重いものを持ち上げた時に腰を痛める、階段から滑り落ちた時に足首を捻挫する、ラグビーにおける選手同士の接触で肩を脱臼するといった症状になります。いずれも外部からの要因によって起きた急性・亜急性の負傷に該当するため、健康保険の適用対象です。

柔道整復師の施術で健康保険が適用されないケース

一方、健康保険が適用されないケースは、上記で紹介した適用条件に当てはまらないものすべてです。ただし範囲が広すぎて少しわかりづらいと思いますので、具体的な条件について解説していきます。

慢性的な肩こりや筋肉痛、年齢的な要因

日常生活や仕事の疲れからくる肩こりや腰痛、スポーツが原因で起こる筋肉痛や肉体疲労、加齢による関節痛など、慢性的・年齢的な症状は、健康保険の適用条件に当てはまりません。これらの症状に対する施術やマッサージを受ける場合、患者の全額自己負担になります。また、関節炎・リウマチ・神経痛・ヘルニアなどの疾患による痛みやしびれ、コリといった症状も適用対象外です。これらの疾患については、病院なら保険適用で治療してもらえます。

慢性病(脳疾患など)や症状の改善が見られない場合の長期の施術

脳疾患などの後遺症、過去の交通事故による後遺症といった慢性的な症状も、健康保険の適用対象外です。症状の改善が見られない漫然とした長期の施術についても、健康保険を適用することはできません。また、以前に負傷した部位が再度痛み出した場合も適用対象外となります。

医療機関で治療中の場合

病院や診療所など、保険医療機関の整形外科などで医師の治療を受けながら、同じタイミングで同一の症状に対する柔道整復師の施術も受ける場合、柔道整復師の施術料に健康保険は適用されません。医師の同意がある場合を除き、重複受診となるため、原則として患者の全額自己負担になります。また、接骨院と整骨院をはしごして受診する場合も、健康保険を適用できないので注意しましょう。

労災保険が適用される場合

仕事中の事故による負傷「業務災害」、および通勤途上での負傷「通勤災害」については、健康保険の代わりに労災保険が適用されるので、速やかに会社へ報告しなければなりません。ただし、就業前後や昼休憩など、業務をしていない時の行為による負傷には労災保険が適用されないので、必ず状況を確認しましょう。また、交通事故など第三者によって負傷した場合、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を届ける必要があります。届出書をすぐ提出できない時は、口頭もしくは電話を使って早めに健康保険組合へ連絡しましょう。

健康保険の適用可否は症状と原因が決める

柔道整復師の施術に健康保険を適用できるかどうかは、治療する症状とその症状の発生原因が重要となります。基本的には事故やトラブルによる負傷のみ適用されること、慢性的な症状や慰労のためのマッサージには適用されないことがポイントです。また、同じ国家資格でもあん摩マッサージ指圧・鍼灸治療とは適用条件が異なるので、混同しないよう注意する必要があります。健康保険の適用可否について不明点があれば、接骨院・整骨院へ直接問い合わせてみましょう。

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