2020.04.15

これだけは押さえておきたい！柔道整復師のレセプトの書き方について解説

柔道整復師の重要な仕事の一つである「レセプト作成」は、治療院の収入に大きく関わる大切なものです。このレセプトとはどのようなもので、どのように書く必要があるのでしょうか。記載方法の決まりやポイントとあわせて解説します。

「療養費適用」となる場合は、保険請求のためにレセプトを作成する必要がある

レセプトとは？

レセプトとは、医療機関が健康保険組合に請求する診療報酬の明細書のことです。柔道整復師の場合、レセプトで支払われる診療報酬は「療養費」という名目になり、正式名称を「柔道整復施術療養費支給申請書」といいます。

患者の氏名、健康保険証の記号番号と保険者名などの個人情報、そして患者が受診した医療機関名や傷病名、診療内容や受診日など診療に関わる内容を記載します。診療に関わる内容は1か月分まとめて記載し、翌月の1日から10日までの間に審査支払機関へ提出します。レセプトを審査支払機関へ提出することで、患者の自己負担分以外となる残りの療養費を後日受け取ることができます。レセプトの作成・提出により、国民皆保険制度の制度が働くのです。

レセプトが必要になるのはこんなとき

レセプトが必要となるのは、患者が健康保険を使った治療を希望した場合です。柔道整復師の治療で対象となるのは、急性期の捻挫・打撲・挫傷、骨折や脱臼の応急処置、医師の同意を得た場合の骨折や脱臼の後療です。

柔道整復師が可能な施術の中で、慢性的なコリへの処置などは患者が全額負担する自由診療扱いで、健康保険を適用することができません。その場合には療養費として請求が不可能な施術ということになるので、レセプト作成の必要はありません。

柔道整復師での健康保険取り扱いには、「償還払い」と「受領委任払い」がある

柔道整復師の健康保険の取り扱いには「償還払い」と「受領委任払い」の2種類があります。償還払いとは、整骨院の窓口で患者が療養費を一度全額負担し、後日患者自身で健康保険組合へ自己負担分以外の費用を請求し、返金してもらう方法です。受領委任払いとは、患者は柔道整復施術療養費支給申請書に委任のサインをすることで、整骨院等の窓口では自己負担分のみを支払いし、残りを柔道整復師が患者に代わって健康保険組合へ請求するというものです。

受領委任払いが可能な整骨院は、柔道整復師が地方局長および都道府県知事と受領委任払いの協定を結んでおり、他の医療機関と同様に保険の取り扱いができるようになっています。患者自身での申請の手間が省かれ、一時的とはいえ金銭的な負担も軽減できる制度となっています。

レセプトの書き方と注意点

レセプトは療養費を返金するかを審査する基準となる大切な書類です。不備などで信用を失わないためにはどう書けば良いか、注意点やポイントを解説します。

転帰欄の記載

レセプトには転帰欄があり、その記載には注意が必要ですのでしっかり確認しておきましょう。転帰欄には療養費の支給基準により、治癒・転医・中止・無表示の4種類の記載があります。それぞれの意味は以下の通りです。

治癒：患部が治り、治療が終了した際に使用
転医：保険医療機関に引き継いだため、自身の院での治療は終了となった場合
中止：治癒も引き継ぎもしていないが、諸事情により施術を中止するに至った場合
無表示：治療が継続している場合

「中止」は、「患者側の事情で来院しなくなった」という意味になります。よって、複数部位を治療していて、そのうちの一部位のみ治療を中止とする場合に「中止」の記載をすると、実際の状況と保険者の認識との間にずれが生まれてしまいます。一部位の中止を記載したい場合には、その理由を補足として記載し、納得してもらえるよう努める必要があります。

治療が3か月以上なら長期施術継続理由・長期頻回理由も明記

療養費の受領委任払いの場合、健康保険適用の治療を3か月以上行っているときにはレセプト内に「長期施術継続理由」を記載する必要があります。説明内容には医学用語を使用し、その治療が柔道整復師の施術範囲内であることや支給対象の事案であることを記載するようにします。毎回、説明が同じ内容では不誠実な印象を与え、信用を失うことになりますので、避けるようにしましょう。

「長期頻回理由」とは、3か月以上の通院に加え、1か月あたりの来院回数が10～15回と頻度が高い場合に記載が必要となるものです。この場合も、なぜ長期施術が必要で来院頻度が高いのか、その治療が施術範囲内で支給対象であることを詳しく説明するのが大切です。初診時のカルテなどに詳しい負傷内容や施術プランの記載をしておくことで、これらの理由説明が書きやすくなります。

3部位以上でレセプト請求する場合は、負傷原因についての詳細も記載

レセプト作成の際、3部位を請求する場合は負傷原因を記載することで審査の際に理解を得られるようにします。「いつ・どこで・どうした」という簡単な説明では保険者を納得させることができず、返戻される可能性があります。「いつ・どこで・何をしていた時・どのようなことをしたら・どこが・どうなった」と負傷原因について詳しく記載することで保険適用の事案であるということを納得してもらえるよう工夫をします。

そして、負傷部位おける請求のルールとして、隣接する負傷部位を同時に請求することはできないこととなっています。例えば、頸部と肩関節と肘関節を負傷しても請求できるのは頸部と肘関節の2部位になります。これは、肩関節が頸部と肘関節と隣接する部位となるためです。このような制約の中で3部位を請求するということは、相当の負傷原因があるといえます。このレセプトのルールを踏まえて、適切な理由を詳しく記載するようにしましょう。

要チェック！レセプトとカルテの内容は必ず一致していなければならない

レセプトは治療院の収入に必要となる大切な書類です。レセプト審査で返戻されてしまうと、大きな損失となります。レセプトの内容に問題があるという理由で返戻された場合、その内容が正しいことを証明する必要があります。その際に証拠となるのが、初診時から記載しているカルテです。レセプト作成時に不備の有無や内容を確認するためにも、日頃からカルテを記載しておき、レセプトと相違がないようにしておくことが自身の身を守ることにもつながります。

レセプトの記載は保険者へ誠実な保険利用をしていることの証明書

柔道整復師が受領委任払いにより療養費を請求する際に必要となるのがレセプトです。保険適用となる施術にのみ使用することができ、施術に関わる内容や理由等を記載することで保険者の理解を得て療養費を得ることができるのです。レセプトをより詳しく誠実に記載することで、3部位の請求も可能となります。レセプトの不備を指摘された際には、カルテとの整合性が取れていることで、それが不備ではないという証明となるため、日頃よりしっかりカルテの記載をしておきましょう。

レセプトは、保険者の信用を得ることも失うこともある重要な書類です。療養費を適切に請求し、保険者と柔道整復師の信頼関係を築くためにも、より詳しく誠実なレセプトを作成するようにしましょう。